虛構(gòu)或夸大工傷事故以騙取高額賠付、用同一工傷事故向多家保險公司重復(fù)索賠……

　　員工受傷單位反獲利，雇主責(zé)任險豈能淪為“搖錢樹”？

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　　一段時間以來，雇主責(zé)任險成為保險欺詐的“重災(zāi)區(qū)”。一些不法分子利用保險公司承保審核、理賠調(diào)查等環(huán)節(jié)的漏洞，采用多種手段進(jìn)行騙保。專家建議，應(yīng)加快構(gòu)建保險行業(yè)信息共享平臺，實現(xiàn)全行業(yè)聯(lián)防聯(lián)控；同時提醒勞動者切忌為了蠅頭小利而主動參與騙保活動。

　　某起工傷事故中，勞動仲裁裁決企業(yè)應(yīng)賠付受傷勞動者11.8萬元，該公司卻向保險公司申請理賠21.2萬元——近日，江蘇常州公布了一例涉雇主責(zé)任險保險詐騙案。隨著案件調(diào)查的深入，涉及全國10個省市的20個犯罪團(tuán)伙被挖出，涉嫌騙取保險理賠金共4800多萬元。

　　一段時間以來，雇主責(zé)任險成為保險欺詐的“重災(zāi)區(qū)”。在各地偵破的相關(guān)案件中，一些不法分子與用工企業(yè)、律師、鑒定機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員達(dá)成合謀，利用保險公司承保審核、理賠調(diào)查等環(huán)節(jié)的漏洞，采用多種手段進(jìn)行騙保，使得雇主責(zé)任險成為其“搖錢樹”。能從員工工傷事故中獲利，企業(yè)還會重視生產(chǎn)安全嗎？

　　騙保手段花樣百出

　　作為一種商業(yè)保險，雇主責(zé)任險由雇主自愿投保，能夠為其分擔(dān)因雇員在工作過程中遭受意外傷害或患職業(yè)病而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，其賠付范圍通常包括醫(yī)療費(fèi)用、傷殘/死亡賠償金、誤工費(fèi)、訴訟費(fèi)用等。

　　北京盈善律師事務(wù)所律師張清鑫告訴記者，這一險種設(shè)立的初衷是降低企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險，同時也可與工傷保險互為補(bǔ)充，共同為勞動者保駕護(hù)航。

　　“從理賠流程上講，員工發(fā)生事故傷害后，企業(yè)應(yīng)依法對員工進(jìn)行賠償或與員工簽訂賠償協(xié)議，方能憑借相關(guān)證據(jù)向保險公司申請理賠?！敝袊鐣茖W(xué)院法學(xué)研究所研究員王天玉向記者表示，傳統(tǒng)模式下，雇主責(zé)任險的投保必須基于勞動關(guān)系，而隨著用工模式日益多元，雇主責(zé)任險的適用范圍逐漸向勞務(wù)關(guān)系拓展，市場對該險種的需求也水漲船高。

　　供需兩旺的態(tài)勢下，一些不法分子盯上了這塊“肥肉”。上述常州的案件中，當(dāng)事人張某在車間作業(yè)時不慎摔倒，經(jīng)醫(yī)院診斷為脛腓骨干骨折，隨后被認(rèn)定為工傷。兩名保險中介人員伙同涉案企業(yè)誘騙張某簽訂“陰陽”工傷賠付協(xié)議，并制造虛假的高額賠付流水，使保險公司賠付金額遠(yuǎn)超企業(yè)實際賠付金額。同時，張某被要求在保險公司電話回訪時，謊稱已收到賠償款項。

　　在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某為首的犯罪團(tuán)伙，為部分高風(fēng)險行業(yè)務(wù)工人員重復(fù)投保雇主責(zé)任險或團(tuán)體意外險。被投保人發(fā)生人身傷害事故后，該犯罪團(tuán)伙引導(dǎo)被投保人辦理傷殘鑒定，偽造賠付證明材料和墊付款資金流水，同時申報保險理賠。在理賠款到賬后，通過各種理由誘騙、威脅被投保人，非法占有保險賠償金。

　　“除了超額索賠、重復(fù)索賠，一些不法分子還直接虛構(gòu)工傷事故，或?qū)⒎枪鹿拾b成工傷，偽造醫(yī)療就診記錄、司法鑒定報告、交通事故責(zé)任認(rèn)定書等證明材料，以騙取保險賠償?！睆埱弼伪硎?，近年來，針對雇主責(zé)任險的欺詐行為逐漸團(tuán)伙化、專業(yè)化，手段越發(fā)隱蔽而復(fù)雜。

　　騙保得逞帶來諸多不良影響

　　騙保行為何以頻頻得逞？記者采訪發(fā)現(xiàn)，這與雇主責(zé)任險理賠環(huán)節(jié)多、鏈條長有關(guān)，同時也暴露出一些保險公司的風(fēng)險防控機(jī)制不夠健全。

　　“當(dāng)前，部分保險公司在核保、理賠等環(huán)節(jié)存在漏洞?！蓖跆煊窀嬖V記者，一方面，有的保險公司為了爭奪市場份額而降低投保門檻，核查手段較為單一；另一方面，如今很多保險公司開通了線上業(yè)務(wù)，企業(yè)異地投保雇主責(zé)任險成為趨勢。保險公司和投保企業(yè)不在同一地區(qū)，這給核實事故情況帶來難度，增加了理賠風(fēng)險。

　　此外，王天玉表示，保險公司之間尚未建立有效的信息共享機(jī)制，一些不法分子便是瞅準(zhǔn)這個空子，向多家保險公司重復(fù)投保雇主責(zé)任險，然后分別申請理賠、獲取超額賠償。

　　“雇主責(zé)任險的理賠需要經(jīng)過定殘、定責(zé)等多個程序，對第三方機(jī)構(gòu)依賴程度較深，可能涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傷殘鑒定機(jī)構(gòu)等多個主體，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”張清鑫分析稱。

　　如果雇主責(zé)任險成為“斂財工具”，將帶來一系列惡劣影響。張清鑫認(rèn)為，大量騙保行為的存在擾亂了保險市場的正常秩序。對于保險公司來說，賠付率的異常升高會直接影響經(jīng)營穩(wěn)定性，甚至導(dǎo)致償付能力不足。而為了維持經(jīng)營，保險公司或?qū)⑻岣吖椭髫?zé)任險的保費(fèi)費(fèi)率，這等于讓廣大合法經(jīng)營的用工企業(yè)為不法分子買單。

　　常州市公安局天寧分局經(jīng)偵大隊副大隊長梁晨陽表示，在類似案件中，發(fā)生工傷事故非但沒有造成企業(yè)損失，反而使其從中獲利，一定程度上誘使企業(yè)經(jīng)營者漠視生產(chǎn)安全，嚴(yán)重?fù)p害勞動者利益。

　　多方協(xié)力堵上規(guī)則漏洞

　　2024年8月實施的《反保險欺詐工作辦法》明確，要建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系。多位受訪專家表示，推動雇主責(zé)任險回歸多贏初衷，需要進(jìn)一步堵上規(guī)則漏洞，也需要鏈條上各主體密切配合。

　　“不少雇主責(zé)任險騙保案件涉案金額較大，犯罪團(tuán)伙跨區(qū)域作案，影響范圍甚廣。對此，監(jiān)管部門應(yīng)加大打擊和懲戒力度，斬斷背后的黑灰產(chǎn)鏈條，提高違法成本，并及時公布典型案例，實現(xiàn)查辦一案、震懾一片的效果?！睆埱弼握f。

　　今年1月，金融監(jiān)管總局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將持續(xù)推動保險公司將反欺詐工作融入產(chǎn)品設(shè)計、承保、核保、核賠、挽損等各個環(huán)節(jié)，通過全流程、貫穿式的反欺詐工作提升核保理賠質(zhì)效，切實保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

　　張清鑫建議保險公司，可以根據(jù)市場需求和風(fēng)險狀況，優(yōu)化雇主責(zé)任險的產(chǎn)品條款和理賠流程，還可結(jié)合不同行業(yè)特點(diǎn)，開發(fā)個性化、差異化的保險產(chǎn)品。同時，建立健全風(fēng)險評估和預(yù)警機(jī)制，在對欺詐行為的識別和防范中，引入大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段。

　　“保險公司之間亟須打破‘信息孤島’?！蓖跆煊裾J(rèn)為，應(yīng)加快構(gòu)建保險行業(yè)信息共享平臺，方便跨公司、跨地域的數(shù)據(jù)交換，從而遏制多頭投保、重復(fù)索賠，實現(xiàn)全行業(yè)聯(lián)防聯(lián)控。

　　此外，王天玉建議，勞動者要增強(qiáng)法律意識和自我保護(hù)意識，切忌為了蠅頭小利而參與騙?；顒?。倘若真的發(fā)生工傷事故并涉及雇主責(zé)任險的理賠，要注意留存證據(jù)，不簽署空白協(xié)議，如實向保險公司反映情況，避免自身成為保險詐騙中的一環(huán)。

　　本報記者 陳曦《工人日報》(2025年04月18日 05版)