国务院新闻办公室于6月9日下午3时举行国务院政策例行吹风会，请国家医疗保障局副局长颜清辉和公安部、国家卫生健康委员会有关负责人介绍加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况，并答记者问。

国务院新闻办新闻局副局长、新闻发言人 寿小丽：
女士们、先生们，大家下午好。欢迎出席国务院政策例行吹风会。《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》已经国务院常务会议审议通过，并于近日印发。为帮助大家更好了解相关情况，今天我们非常高兴邀请到国家医疗保障局副局长颜清辉先生，请他为大家介绍相关情况并回答大家感兴趣的问题。出席今天政策例行吹风会的还有：公安部刑事侦查局负责人郑翔先生，国家卫生健康委医政司负责人李大川先生、国家医保局基金监管司司长蒋成嘉先生、国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文先生。
下面，首先请颜清辉先生作介绍。

国家医疗保障局副局长 颜清辉：
各位媒体朋友们，大家下午好。非常欢迎大家出席今天的政策例行吹风会，感谢大家一直以来对医保工作的关心和支持，下面我就贯彻落实《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》向大家作总体情况介绍。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，李强总理等中央领导同志也就贯彻落实习近平总书记的重要指示批示精神，加强医保基金监管提出了明确要求。国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
在取得成效的同时，我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

颜清辉：
针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。《意见》主要有以下几个特点：
一是全面压实各方责任，形成监管合力。明确了医保基金使用各个环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。
二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。全面总结五年来基金监管的实践经验，把现实中管用有效的措施明确下来，通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳，成体系地推进医保基金监管工作。
三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等五项机制，有效破解各类监管难题。通过部门协同联动，激励和约束并举，促进定点医药机构规范合理使用医保基金，更好保障人民群众的健康权益。
下一步，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院的决策部署，加强组织领导，细化分解任务，抓好《意见》的贯彻落实，确保各项措施尽快落地见效，切实维护好医保基金安全。
以上就是我简要介绍的内容，谢谢。

寿小丽：
谢谢颜清辉副局长的介绍，下面进入提问环节，提问前请通报所在的新闻机构。

南方日报南方+记者：
此次《实施意见》中提到推进飞行检查的常态化，能否介绍飞行检查设置设计出于哪些考量？飞行检查队伍如何组建？哪些地区、单位或领域将成为飞行检查的重点？谢谢。

颜清辉：
飞行检查是基金监管的一把利剑，经过几年的努力，飞行检查的效果已经逐步体现出来了。这个问题请国家医保局基金监管司的蒋成嘉同志回答。

国家医疗保障局基金监管司司长 蒋成嘉：
谢谢这位记者朋友的提问。近年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，充分发挥飞行检查独特优势，强化监管精准性，彰显了监管的威慑力。
为进一步规范飞行检查工作，近期国家医保局出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。在飞行检查的制度设计方面，一是突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性。主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。二是飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。三是突出检查的专业化程度。飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。四是实施规模化集中化检查。飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化作战，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。
在飞行检查的组织方面，一般是由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。参加飞行检查的检查人员一般以医保部门人员为主，财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与，还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。
在飞行检查启动条件方面主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。
这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点和着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用，强调发挥“利剑”震慑的功能效应。符合这些条件的地区、机构或领域将成为医保基金飞行检查的重点。谢谢。

中央广播电视总台央视记者：
现在医疗行为每天都在发生，量非常大，我国医保基金监管形势依然严峻，请问医保部门采取了什么样的有效措施进行常态化监管？谢谢。

颜清辉：
谢谢这位媒体朋友的提问。正像刚才媒体朋友说的一样，医保基金监管工作量是非常巨大的，我列举几个数，大家可能就有印象了。我们要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。具体来说，可以概括为“三个结合”“五个常态化”。
一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三者有机结合、相辅相成。去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法，摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了“点上突破”。今年，我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。接下来，再转入常态化的日常监管，并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。通过点线面相结合，我们努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。

颜清辉：
二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求我们创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。
三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。国家医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件；全国根据线索核查，共追回资金约17亿元；全国累计兑现举报奖励资金约703万元。同时我们注重典型案例的曝光，截至今年4月，全国累计曝光典型案例达到25.5万例，传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，取得了很好的警示震慑作用。接下来，我们将按照《意见》要求，强化社会协同共治，用好举报投诉和宣传曝光这两个机制，筑牢医保基金监管的人民防线。谢谢！

中新社记者:
公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保的犯罪行为，这次《意见》要求要做实常态化监管，请问公安机关在医保基金使用常态化监管方面有哪些工作进展？下一步有哪些安排？谢谢。

公安部刑事侦查局负责人 郑翔：
感谢这位记者的提问。近年来，全国公安机关认真贯彻落实习近平总书记的重要指示精神和党中央、国务院的决策部署，联合医保、卫健等部门持续推进打击欺诈骗保专项整治行动，切实守护好人民群众的看病钱、救命钱。重点做了以下工作：
一是联合开展打击整治。自2021年以来，公安部与国家医保局多次联合召开全国会议，持续部署开展专项打击整治行动。公安部还将打击诈骗医保基金违法犯罪作为2022年夏季治安打击整治“百日行动”的一项重要内容，发起集群战役、组织破案攻坚。“百日行动”期间，破获案件1010起，打掉犯罪团伙183个，追缴医保基金4.5亿余元。
二是加强部门协作配合。公安部会同国家医保局共同开展数据分析研判，大力提升医保诈骗违法犯罪线索的发现能力。2022年，共发现涉案线索2000余条，逐条落地核查、立案侦办，确保打击惩处到位。

郑翔：
三是持续优化工作机制。2021年12月，公安部与国家医保局就联合下发了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，规范了查处骗取医保基金案件的移送范围和移送程序，建立了周会商、月通报，联合督导挂牌和重大案件同步上案等一系列机制，打击整治效能明显提高。2022年，全国共破获诈骗医保基金案件2682起，打掉犯罪团伙541个，累计追缴医保基金10.7亿余元，联合惩处医药机构299个。
下一步，公安机关将深入贯彻落实党中央和国务院的决策部署，按照加强医保监管常态化的要求，重拳打击诈骗医保基金违法犯罪活动，加强事前、事中、事后的行刑衔接，坚决维护国家医保基金安全。一是保持高压严打态势，对诈骗医保基金违法犯罪保持零容忍，发现一起，立案查处一起，重点惩处团伙组织者和职业骗保人，全力追缴赃款赃物，最大限度挽回国家医保基金损失。二是强化部门联动，公安机关将会同医保、卫健等部门持续联合开展专项打击整治，切实增强打击整治的工作合力。三是全面加强宣传引导，通过新闻媒体及时曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震慑，教育引导群众知法守法，依法用好医保基金，切实维护合法权益。谢谢。

中国青年报记者：
《意见》指出要强化医保经办机构审核检查责任，请问近年来，医保经办机构在基金常态化管理中取得了哪些成效？下一步有哪些具体措施？谢谢。

颜清辉：
医保经办机构审核检查是维护基金安全的重要一环，请国家医保局医保中心隆学文作介绍。

国家医保局医疗保障事业管理中心负责人 隆学文：
谢谢这位记者朋友的提问。近年来，全国各级医保经办机构通过规范审核结算，加强经办核查，完善履约考核，实现对医保基金的日常管理。在常态化管理过程中，全国医保经办机构对定点医药机构的管理工作主要体现在四个方面：
第一，负责医保基金日常审核结算。刚才颜清辉局长报了一个数字，日均结算量达到1800万人次，最高达到3476万人次，这些基金的审核结算都是由医保经办机构负责日常审核。去年，全国医保基金支出2.46万亿元，报销结算达到42.59亿人次。
第二，加强日常检查。去年全国经办机构共核查定点医药机构74.26万家，检查覆盖面超过95%。
第三，通过协议管理，加强对两定机构的管理。去年共处理两定机构33.52万家，经办机构对定点医药机构的处理主要有以下几种方式：约谈、拒付或追回医保费用、收取违约金、终止责任人或责任部门的医保医疗服务、中止或解除医保协议等方式。去年共约谈20.26万家，拒付或追回医保费用涉及的医疗机构14.19万家，收取违约金3.6万家，中止医保医疗服务5767家，中止医保协议7049家，解除医保协议2915家。涉及欺诈骗保的，就及时移交给医保行政部门处理，去年经办机构共移交医保行政部门3256家。
第四，追回资金。去年经办机构追回定点医疗机构的费用是136.98亿元，定点药店是1.68亿元，合计183.66亿元。

隆学文：
因此经办机构通过对两定机构协议管理，促进了医疗服务行为的规范，也促进了医保基金支出合理规范。下一步，我们将通过“四个加强”，进一步落实经办机构的审核检查职责。一是加强审核结算，强化数字化赋能。进一步用好医保智能审核系统，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程管理。二是加强日常核查，强化行为规范。研究制定医保经办核查指南，推动经办机构严格履行核查职责，有序实现定点医药机构年度核查全覆盖。三是加强绩效考核，强化经办协议管理。持续推进定点医药机构绩效考核结果与医保付费、清算、协议续签和终止等措施挂钩，引导定点医药机构自主自律自我规范。四是加强内部控制，强化经办自身管理。严格落实对经办机构的内控管理要求，聚焦待遇审核、结算支付等经办关键环节，规范审核结算流程，严肃基金结算管理，实现结算更加公开透明。谢谢。

21世纪经济报道记者：
自国家医保局成立以来，每年都会开展打击欺诈骗保专项整治工作，请问今年这项工作的重点有哪些？与以往相比有什么不同？谢谢。

颜清辉：
打击欺诈骗保专项行动是国家医保局联合其他有关部门一起开展的非常重要的一个监管方式，近年来取得了一些成效，我们点线面结合，“线”就是讲欺诈骗保专项整治行动，这方面情况请国家医保局基金监管司蒋成嘉同志作介绍。