2024年7月17日，四川省自貢高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)九鼎川南書城(以下簡稱九鼎大樓)發(fā)生重大火災事故，造成16人死亡，39人受傷，直接經(jīng)濟損失2670.18萬元。日前，四川省人民政府常務會議審議通過了四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災事故調查報告。

　　經(jīng)調查認定，這是一起因九鼎集團違規(guī)組織無氣割作業(yè)資格人員氣割拆除自動扶梯，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失、初起火災處置不力、消防設施未有效發(fā)揮作用、涉事建筑違法改建擴建和裝飾裝修，源頭管理不力存在“先天性”隱患，涉事單位主體責任不落實，日常管理混亂、安全隱患長期未整改，屬地有關部門監(jiān)管缺位，地方黨委政府履行屬地責任不到位，導致的重大生產安全責任事故。

　　四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗、視頻分析、檢驗鑒定、模擬實驗、資料調閱、人員問詢、專家論證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和事故相關企業(yè)及相關人員的責任，查清了有關地方黨委、政府和相關部門在監(jiān)管方面存在的問題，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

　　詳細起火原因查明

　　調查組查明，起火原因為九鼎集團違規(guī)組織無資格人員拆除自動扶梯，未對動用明火實行安全管理，作業(yè)人員野蠻施工，在氣割自動扶梯金屬部件時，高溫熔渣噴濺掉落到負一層中庭步梯、自動扶梯下方百福佳超市庫房(雜物間)內，引燃堆放的衣物、紙箱等可燃物造成火災。初起火災處置不當，違規(guī)使用存放可燃物加大火災荷載，起火初期火勢即呈跳躍式發(fā)展、迅速蔓延，中庭建筑結構形成煙囪效應，大樓中庭防火卷簾部分被拆除，五層1樘處于未下降狀態(tài)，造成火勢由中庭向其他區(qū)域蔓延擴大。百福佳超市庫房內可燃物大面積燃燒，熱釋放速率迅速增長，起火建筑內裝飾裝修材料以及自動扶梯的橡膠構件、機油、潤滑油，其他樓層內遺留的橡膠、塑料等可燃物，在起火后產生大量高溫有毒有害煙氣。位于五層的圣士臺球會所與中庭之間的防火卷簾頂部未封堵，會所內各房間隔墻與頂棚之間存在縫隙，煙氣快速進入各房間及廚房等部位，造成被困人員吸入高溫有毒煙氣死亡。

　　涉事單位安全隱患長期未整改

　　調查發(fā)現(xiàn)，九鼎集團存在違法實施動火氣割作業(yè)，擅自拆除防火卷簾，部分防火卷簾未放下；使用易燃材料裝飾裝修，負一層自動噴水滅火系統(tǒng)配水管道蝶閥處于關閉狀態(tài)、消防水泵無法聯(lián)動等消防安全隱患長期不整改；違規(guī)改建搭建，改變五層和六層防火條件、疏散路線；物業(yè)管理嚴重缺失，長期未依法對承租單位的安全生產進行統(tǒng)一管理和安全檢查等問題。百福佳超市、圣士臺球會所等相關涉事企業(yè)，存在未履行建筑施工法定義務、未落實安全生產和消防安全主體責任等問題。自貢市、高新區(qū)、丹桂街道黨委政府及有關部門存在防范化解重大風險意識不強，履行裝飾裝修工程消防驗收備案不到位，開展消防安全監(jiān)督管理和執(zhí)法不力，未督促相關經(jīng)營單位建立和落實動火動焊作業(yè)審批和監(jiān)護制度，電梯停用、報廢、注銷全鏈條監(jiān)管不嚴等問題。

　　調查組按規(guī)定將事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關材料，移交四川省紀委監(jiān)委追責問責審查調查組。

　　針對事故中暴露的問題，調查組總結了五個方面的主要教訓：防范化解重大風險意識薄弱，統(tǒng)籌發(fā)展和安全有差距；安全生產主體責任落空，裝飾裝修和動火作業(yè)等方面違法違規(guī)行為突出；消防安全管理能力不強，隱患排查整治和日常監(jiān)管執(zhí)法流于形式；重點行業(yè)領域監(jiān)管缺乏合力，關鍵環(huán)節(jié)失控漏管；從業(yè)人員安全素養(yǎng)不高，初期應急處置不力。